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看门狗:IG的半满或半空杯

Medicare / Medicaid废物和欺诈杯是半满还是半空? 可以从任何一种方式阅读监察长Dan Levinson办公室的最新报告。 以他的审计员对南迈阿密医院(SMH)计费实践的调查结果为例。

这家位于南迈阿密的医院是一家拥有381个床位的急症护理医院,根据CMS的国家索赔历史数据,在2009年和2010年的日历年(CY)中为受益人提供了大约1.16亿美元的住院治疗和43,424个门诊医疗服务。 HHS IG。

审计审查了69个住院病人和76个门诊病人,价值420万美元。 以下是HHS IG在其审核员查看这些声明时发现的内容:

“我们审查的145项索赔中有85项医院符合医疗保险计费要求。但是,医院没有完全遵守选定的住院和门诊索赔的Medicare计费要求,”HHS IG说。

“具体而言,在145件样本索赔中,有60件索赔有错误,导致2009年和2010年的CY超额支付总计468,323美元。多付款主要是因为医院没有足够的控制措施来防止医疗保险索赔的错误计费,”报告说。

换句话说,超过40%的审计索赔包含错误。 将其推断为SMH在保险期内收到的1.16亿美元医疗保险基金,可能涉及政府不正当报销的4500万美元。

这是否表明某种程度上的故意欺诈或官僚规则如此繁琐且难以理解,高错误率是无法避免的? 或者两个因素中的一些?

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然后是那些经常在有线电视频道上做广告的老年人和残疾人的动力移动设备(PMD) 每当政府提出支付这种产品的费用时,很多人 - 实际上并不是所有人都需要这种产品 - 可能会想要让它符合要求或成为供应商。

因此,HHS IG看了一个这样的供应商,即俄亥俄州的Marquis Mobility,它在2006年6月6日和2009年6月30日之间提供了1,140个PMD,政府向该公司支付了390万美元。 以下是IG发现的内容:

“在随机抽样的200件索赔中,157件索赔符合医疗保险要求,但43件索赔没有。具体而言,Marquis Mobility没有提供足够的文件来支持26件索赔的PMD的医疗必要性,所有9件索赔的所需文件,并且已正确完成医生下令8件索赔。“

因此,HHS IG计算出Marquis Mobility欠政府超过$ 680,000的报销费用,用于不正当完成的索赔,几乎占审计员审查的所有索赔的三分之一。

同样,问题在于高错误率是由于索赔申请人的无能还是恶意造成的,还是由过于复杂的官僚法规造成的烂果?

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